John Kao（创始人兼首席执行官）
Jessica Tassan（Piper Sandler）
大家好。感谢大家的参与。我叫Jess Dass，在Piper负责管理式医疗和医疗信息技术领域的研究。非常高兴今天能与Alignment的首席执行官、董事长兼联合创始人John Kao以及首席财务官Jim Head一起参加会议。John和Jim，非常感谢你们的参与。
感谢邀请我们。
好的，Alignment是一家联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）机构，充分发挥了该计划的潜力。Alignment在五个州拥有超过23万名会员，通过专注于质量和医疗服务提供，以改善临床结果、降低成本并提升会员的医疗体验，2025年实现了46%的增长和250个基点的利润率扩张。距离2026年年度选举期（AEP）结束还有大约五天时间，但希望能回到起点来谈谈。Alignment通常设计和定价联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的投标，以实现增长和利润率之间的平衡。2025年的投标倾向于利润率，2026年呢？Alignment优化的重点是什么？
我想说2026年更多的是平衡。在2024年，我们明确以增长为导向，实现了60%的会员增长。如你所说，2025年的增长达到了30%多的高位，接近20%以上。我们对此感到满意。我认为进入2026年，我们预计增长率将在20%至30%之间。我们的留存率表现好于预期，因此净增长率可能会略高于30%。抱歉。所以我们对自己的表现非常满意。
好的，这很有帮助。有哪些关键的产品或定位决策你认为影响了2026年的增长率？或者说这些决策的预期效果是什么？你们在2026年对产品和定位做了哪些关键调整，这些决策对会员利润率有何影响？
是的，有两方面原因。一是2024年大量新增会员经过了一年的成熟期。因此，这一批会员的成熟期又增加了一年。公司内部隐藏的嵌入式收益开始显现。这非常重要。我的意思是，随着时间的推移，会员中加入时间超过一两年的比例越高，利润率就越好。因此，这类会员比例越高，收益引擎就越强。这得益于合规的编码。
不是过于激进的编码，而是合规的编码以及CARE模式的采用。所以我们对此非常满意。然后，关于2026年的实际产品设计，这是基于大量的市场竞争分析。你知道，我们会观察市场中的医院动态，我们如何与医院合作，如何与独立执业协会（IPA）、市场中的医疗服务提供者合作？考虑到竞争对手的星级评分以及他们管理V28的能力好坏，我们预测他们会采取什么行动？我们发现，许多大型竞争对手将收缩业务、退出市场等。
这就引出了一个问题：特定市场中的经纪人动态会受到怎样的影响？我们与这些经纪人的关系是强还是弱？我认为不仅在加利福尼亚州，而且在我们所有的市场中，你都会发现增长机会，这让我们有机会实现明智的增长——在我们拥有强大的医疗服务体系来管理风险，并且我们的临床团队拥有强大的基础设施来管理风险的情况下。因此，再次强调，特定地区的产品组合和医疗服务体系组合，让我们对增长前景充满信心。
好的，这非常有帮助。我想回到关于年度选举期（AEP）留存率好于预期或可能好于预期的评论。我记得你们历史上曾提到年度选举期（AEP）期间的流失率为6%至7%。这里的“好于预期”是相对于6%至7%而言吗？
是的，是的，今年的流失率将在这个范围内。我认为行业的流失率约为16%左右。比我们高很多。是在8月期间更高吗？行业的单年度流失率比我们高得多。是的。所以我们在这方面做得非常好。而且，我们的流失率比预算好几个百分点。我认为这可能会让我们的增长率达到30%左右。
明白了。那么在新增会员中，我们是否应该预期看到你们历史上80%来自转换者、20%为新加入联邦医疗保险优势计划（MA）的比例？
是的。好的。没错。
明白了。那么2026年新会员的医疗损失率（MLR）与往年相比有变化吗？
嗯，现在说还为时过早，但我认为从产品设计的角度来看。有趣的是，我们认为一些新会员的风险调整因子（RAF）分数可能会略高一些。如果要预测的话，当我们看新加入的会员群体时，风险调整因子（RAF）分数范围可能在0.93至0.95之间，这与我们过去的情况基本一致。
明白了。这很有帮助。那么具体到加利福尼亚州，Alignment 84%的会员都居住在那里，你们如何看待2026年加利福尼亚州的市场增长和竞争格局？在设计和制定计划时，你们对最终结果的预期如何？
是的，我们刚刚完成了一项三年计划。Jim领导了这项计划。这项三年计划主要围绕当你实现20%的增长时会发生什么。作为该计划的一部分，我们研究了我们目前开展业务的每个县，并将其增长20%，看看是否会遇到任何市场份额上限，因为在一些市场，我们已经达到了30%至40%的市场份额。所以我们对每个县都进行了这样的分析。我仍然认为，我们在加利福尼亚州5%的整体市场份额，与该州的整体市场规模相比，我们有很大的增长空间。
可能有一两个县，我们的市场份额将达到40%。所以我们可能需要在那里减少一些增长。但总的来说，我认为我们从现在的规模在加利福尼亚州实现翻倍增长，仍然只占该州整体业务量的很小一部分。我认为在加利福尼亚州以外的地区，你会看到增长翻倍。这就是今年发生的情况，加利福尼亚州以外地区的增长翻了一番。我一直说，在新市场从1万名会员增长到5万名会员，比从0增长到1万名会员要容易得多。
这一点在内华达州、得克萨斯州、亚利桑那州和北卡罗来纳州得到了验证。当这些市场的数据公布时，我想你们会非常满意，这些市场的表现都很好。CARE模式的有效性正在扎根。经纪人参与度有所提高。当然，这一切都得益于我们在北卡罗来纳州和内华达州都有两个五星计划。
明白了。这很有帮助。那么明确一下，加利福尼亚州以外的地区，我认为你们在2025年约有35,000名会员。我们是否应该预期2026年同比翻倍增长？
我只能说会实现高速增长。
明白了。这很有帮助。明白了。这很有帮助。那么对整个联邦医疗保险优势计划（MA）市场有何看法？2026年市场是增长、收缩还是持平？
我认为市场将相对持平。考虑到所有产品退出、地区退出、计划退出的情况，我认为市场将相对持平。我认为当你进入我们一些大型竞争对手的周期时，情况是这样的：他们今年想增长吗？嗯，有几家（我不会点名，但你们知道是哪几家）去年扩大了增长。但他们无法管理增长，因为他们没有医疗管理基础设施。而我们拥有管理风险的核心能力。因此，医疗损失率（MLR）上升，人们认为这是定价错误。
我不确定这是否是定价错误，更多的是他们没有管理能力。但是对于那些一直采用全球按人头付费（global capitation）模式的公司来说，这种模式将不再可行，而那些拒绝提供医疗服务的公司也不再被接受。那么这些公司会怎么做？他们开始削减成本。你会看到这种周期，有些公司做得很好。但在进入下一个周期之前，这并不能建立可靠的增长模式——他们想要增长，然后再次增长，然后崩溃。
这是一个以高风险调整因子（RAF）分数、全球按人头付费（global capitation）和预先授权（prior auth）为基础的周期。我认为这个行业的未来不能依赖这些杠杆。从根本上说，这是一个医疗服务提供行业。因此，如果你不了解医疗服务提供，没有计划能力，我认为你正处于必须改变模式的拐点。我还想说的是，我们专注于我们所做的事情。我们只专注于服务联邦医疗保险优势计划（MA）。这就是我们所做的一切。我们不必担心ACA（平价医疗法案）、医疗补助（Medicaid）。
我不担心商业保险。所有这些系统干扰都影响不到我们。我们只专注于联邦医疗保险优势计划（MA）。所以我们所做的一切都围绕着联邦医疗保险优势计划（MA）。
这很有帮助，我想深入了解医疗服务提供模式。你们的会员数量显然从2023年的11.9万名增加到2025年指导值中点的23.4万名，几乎翻了一番。但2025年的医疗损失率（MAMBR）与2023年的ACO Reach基本持平。John，你能描述一下Alignment如何结合优质医疗服务提供和会员体验来实现这一目标吗？以及你们具体采取了哪些措施将新会员的医疗损失率（MLR）从 enrollment 时的约90%随着时间推移降至80%以下？
是的，当然。自首次公开募股（IPO）以来，我们基本上每两年翻一番。我认为我们的收入略低于10亿美元。然后增长到20亿美元。现在我们明年将达到44亿美元。我想我们不能谈论明年，但我认为明年的增长也会非常好。我们在2023年进行的基础设施投资，是我们能够管理规模增长的原因。我们做的第一件事是管理并建立系统来留住会员。我们知道2024年我们会增长。
因此，我们必须确保所有与留存相关的环节，如会员服务、申诉、投诉等，都能高效运作并良好运行。我认为这也是我们现在能够实现低退出率的原因。人们总体上对我们的服务感到满意。这是首要的。第二件事是去年我们确实投资于医疗服务提供者关系，以确保医疗网络的深度和持久性。我们通过向独立执业协会（IPA）部署更多工具来实现这一点。这样他们就有了更多的可见性和透明度，以便我们能够共同提高医疗服务提供的效率。
这使得我们的合同产生了盈余。我们与医疗服务体系分享这些盈余，这让他们感到满意。因此，展望未来，我们也在公司内部进行了设计以实现规模化，因此许多核心系统已经实施。你知道，我们实施了新的电子健康记录（EHR）系统，为人力资本系统实施了Workday，实施了理赔 adjudication应用程序Trisetto Facets应用程序。所有这些都在后端进行，以使公司在未来一年具备工业级实力。我们甚至将专注于临床疗效。
这使得临床结果和与这些临床举措相关的质量更加可见。我们在降低每千人急性入院率方面做得非常好，同时没有显著提高观察（OBS）率。所以这是非常好的医疗服务。我们在每个市场都持续降低了总体入院率。我们实施了出院后的医疗过渡计划。确保从医院出院的会员实际上进入首选的家庭护理或康复机构。我不知道如果没有这种倡导，你是否经历过这种情况。
如果你的父母经历过这种情况，那将不是一件愉快的事情。我们真的加倍努力，确保在医疗过渡期间，有人能牵着他们的手说：我们要去这个专业护理机构（SNF），这个专业护理机构（SNF）已经过预先认证，我们的护士会在这个专业护理机构（SNF）照顾你。所有这些都让我们高度自信，医疗服务提供是可重复的。在加利福尼亚州和其他每个市场都是如此。
其他市场的情况也很有帮助。那么医疗过渡计划是在2025年推出的吗？我们在2025年能看到全部影响吗？
这是即将推出的吗？不，它在2025年初开始。我们在几个市场进行了试点，我们将在2026年全面部署。我认为这让我有信心，我们的医疗损失率（MLR）效率还有更多上升空间。你知道，我们的目标是将专业护理机构（SNF）的再入院率降至11%。我们不希望进入专业护理机构（SNF）的人再次入院。这不是一件好事。所以我们正在努力解决这些问题。
临终关怀和姑息治疗。你知道，CMS（联邦医疗保险和医疗补助服务中心）的按服务收费基准是65%的临终患者接受某种形式的临终关怀。我们应该关注这个指标，更早地与家庭进行这些对话。但有趣的是，即使会员转入临终关怀，我们的护士通过这个倡导计划仍然会看望该患者，这再次创造了护理的连续性，让患者感到舒适，并确保医院过渡的顺利进行。所有这些临床计划，我预计将在2026年部署，我认为这将有助于提高会员满意度。
这非常有趣。是的，这很有帮助。因此，历史上约有三分之一的会员采用按人头付费（capitated）模式，其医疗损失率（MLR）高于Alignment的风险会员。最近，Alignment提到了“去委托”（de delegation）。你能帮助我们理解什么是“去委托”（de delegation）以及这对医疗服务提供质量和利润表（P&L）的影响吗？
当然。在加利福尼亚州，我认为这是该州特有的情况。独立执业协会（IPA）与医疗计划的签约方式有不同的形式。最激进的是全球按人头付费（global capitation）的概念。因此，他们承担医生、医院的全部专业风险以及全部机构风险。所以他们同时承担这两种风险。他们必须获得nox king许可证，必须向州政府提供风险资本，并且通常收取保费的85%至90%左右。
他们基本上是一个不受监管的医疗计划。另一种签约方法是所谓的专业风险。因此，独立执业协会（IPA）将收取约35%的保费，用于支付医生费用、初级护理和专科护理费用。但通常情况下，除此之外还有一种称为机构风险池的机制。好的。因此，如果机构风险池的阈值是85%，医疗计划和独立执业协会（IPA）合作，使得如果总体医疗损失率（MLR）为85%或更低，医疗计划会与独立执业协会（IPA）分享这一收益，并且我们期望这直接流向个体诊所。
好的。但这并不总是发生。因此，在这两种模式中，独立执业协会（IPA）传统上希望拥有 utilization management（使用管理）、prior authorization（预先授权）的行政能力，不一定是理赔支付能力。但使用管理方面，我们直到去年的观点是，如果你作为独立执业协会（IPA）做得很好，并达到我们的运营指标来促进使用管理——即你不拒绝提供医疗服务，你提供医疗服务，你让人们进入正确的医疗服务体系，并且你行动迅速。你不会让人们等三个月才能看医生，没问题。
这不是一个原则问题。如果你不符合我们的质量运营标准，我们最终会将其收回，由我们自己来做。打个比方，如果你雇佣了一个分包商来帮你盖屋顶，他们把屋顶盖得很好，你就留用他们，这是公平的交易。如果他们盖得不好，你为什么还要留用他们？不会的。因此，我们对加利福尼亚州所有合作的独立执业协会（IPA）和医疗团体进行了审查，尽管这有点像一场原则上的“圣战”，我们从某些独立执业协会（IPA）那里收回了某些职能的委托权（de-delegated）。
非常有趣的是，自从我们接管以来，每千人入院率实际上下降了。当这种情况发生时，风险池开始出现盈余，这些盈余可以让这些团体赚更多的钱。因此，现在的反馈是，在一年后，哇，你们是对的。你们做得比我们好。让我们继续这样做吧。我们说谢谢，这很好，因为我们需要在你们的独立执业协会（IPA）中实现更多增长。因此，Alignment实际上与他们保持一致，他们对我们的数据和分析有了更多的可见性，这也是他们喜欢的。
好的，这是非常有帮助的背景信息。那么我们展望一下2027年。我们知道2027年联邦医疗保险优势计划（MA）和D部分的拟议规则已经出台，该规则旨在放弃2027年星级评分中的健康公平指数（HEI）奖励因素，转而采用历史奖励因素，并在2027年评估年度（29星级评分）中删除12项星级评分指标。你能评论一下这两项变化对Alignment的影响吗？具体来说，取消健康公平指数（HEI）奖励因素对你们2027年有何影响，以及删除12项指标的影响？
是的，我认为如果他们取消健康公平指数（HEI）奖励因素，我们强烈建议在与删除其他12项指标一致的时间框架内进行，也就是29年。我认为在计算年度中期（即2025年）实施取消是不成熟的。这是我们的第一个评论。我们过去曾表示，如果这项取消得以实施，对我们来说是一个不利因素。因此，如果取消，我们将失去这一有利因素。但这并不意味着我们无法达到四星评级。
我们有很多可以利用的杠杆，我们会努力。但我认为这会阻碍我们达到四星半评级。所以，你知道，但关键是时机问题，我只是主张时机应与其他12项指标的取消保持一致和可操作性。
好的，这是有道理的。那么明确一下，3815，你们的四星表现并不依赖于2027年的健康公平指数（HEI）奖励因素，如果这是正确的。更多的是四星和四星半之间的区别。
是的。在上周宣布之前，我就告诉我们的团队，在计算所有分子和分母时，不要依赖3885健康公平指数（HEI）。
好的，明白了。那么在最后30秒，我想知道你们对2026年的趋势有何预期，以及你们预期预先通知（advance notice）会如何结果？
预先通知（advance notice）？我的意思是，我听到的都是高个位数。我曾听过一个案例是低两位数。在任何皮肤替代物减少之前，我也听到范围在2%至4%之间。所以你知道，我猜在皮肤替代物调整后是中高个位数左右。这只是一个猜测。但是，你知道，即便如此，你仍然需要考虑2026年B28的第三阶段实施。你看，那是2026年还是2027年？
27年。
哦，27年。
是的。27年。
好的。
中高个位数。
编码等方面会有一些正常化。是的，但是问题还涉及到我们讨论过的RADV（风险调整数据验证）。RADV实际上会对这产生什么影响？我感觉这不会消失。除此之外，编码强度会有任何增加吗？这又是一个未知数。
明白了。好的，我们就到这里结束。非常感谢John和Jim。这非常棒。
谢谢Jess。谢谢大家。